PPDB #4742 – SMA Al Hidayah Sidareja

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA Al Hidayah Sidareja

Jalan Kalimantan No. 1 Tinggarjaya Sidareja, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Ade Muadibul Muarif

Laki - Laki

Cilacap

2010-01-01

1122334455

3301112701010001

Islam

Jl. Rejasari RT 06 RW 07

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Ayah Saya

Nama Ibu

Alamat Ayah

Alamat Ibu

08521111270101

08521111270101

Petani

Ibu Rumah Tangga

S3 Sederajat

S1 Sederajat

Kepala Sekolah

( Fuad Anwari, S.Sos.I )

Orang Tua / Wali*

( Ayah Saya )

*PPDB SMA Al Hidayah Sidareja 2022 / 2023